INSCHRIJFFORMULIER GYMN. VER. WILSKRACHT

Voor opname in de ledenadministratie verzoeken wij u dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen en bij de leiding of bij de ledenadministratie in te leveren.

NAAM: ………………………………………………………………………………………..

VOORNAMEN:……………………………………………………………………………..

ROEPNAAM:………………………………………………………………………………..

GESLACHT: M / V GEB.DATUM:……………………………….

ADRES:……………………………………………………………………………………….

POSTCODE&WOONPLAATS:……………………………………………………….

TELEFOON:………………………………………………………………………………...

E-mail adres:…………………………………………………………………...........

Lesdag en tijd: …………………..

Datum aanmelding:……………………

Gegevens voor de automatische incasso:

Ondertekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan de incassant G.V. Wilskracht te Landsmeer om de verschuldigde contributiebedragen af te schrijven van de bank/girorekening van ondergetekende. Als ondergetekende het niet eens is met de afschrijving, heeft hij 5 werkdagen de tijd om zijn bank- of girokantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken. Bij ingebreke blijven van de betaling van de verschuldigde contributie zal schriftelijk een aanmaning worden gestuurd. Bij verdere ingebreke blijven zal een incassobureau worden ingeschakeld.

Naam en voorletters van de rekeninghouder:

…………………………………………………………………………………….

Giro/Banknummer:……………………………… Bank:………………………

Handtekening: